Szanowni Państwo! Wypełnienie tego formularza nie zobowiązuje do zwarcia ubezpieczenia.
DOTYCZY SAMOCHODU
Marka
Model
Typ pojazdu
osobowy
ciężarowy - uniwersalny
cieżarowy do 2 T ład.
cieżarowy do 2 ,5 T ład.
cieżarowy do 3,5 T ład.
cieżarowy powyżej 3,5 T ład.
ciągniki siodłowe i balastowe
autobusy
pojazdy campingowe - samochody
przyczepy campingowe
naczepy
przyczepy o ład. do 400 kg
przyczepy o ład. do 2 T
przyczepy o ład. powyżej 2 T
pojazdy specjalne
pojazdy rolnicze
motocykle
motorowery
Pojemność silnika
Rok produkcji
Typ silnika
diesel
benzyna
Czy pojazd był skaładany
tak
nie
Czy samochód był zakupiony w krajowej sieci dealerskiej
tak
nie
Czy ubezpieczający jest pierwszym właścicielem
tak
nie
Czy ubezpieczenie ma zawierać ryzyko kradzieży
tak
nie
Wariant ubezpieczenia AC
pełny
kosztorys
DOTYCZY UBEZPIECZAJĄCEGO
Wiek posiadacza (w wypadku samochodu którego posiadaczem jest bank wiek użytkownika)
Ilość lat ubezpieczenia OC
0
1
2
3
4
5
6
7
8
więcej
lub aktualna zniżka u obecnego ubezpieczyciela
%
Ilość szkód z tytułu OC w ostatnim roku
0
1
2
3
więcej
Ilość lat ubezpieczenia AC
0
1
2
3
4
5
6
7
8
więcej
lub aktualna zniżka u obecnego ubezpieczyciela
%
Ilość szkód z tytułu AC w ostatnim roku
0
1
2
3
więcej
Okres posiadania Prawa Jazdy
0
1
2
3
4
więcej
Kod pocztowy miejsca zarejestrowania pojazdu
Asystent ubezpieczeniowy
Data końca obecnego ubezpieczenia (dd:mm:rr)
Dodatkowe dane dotyczące
ubezpieczenia lub
współwłaściciela wpisanego
w dowód rejestracyjny
Imię i Nazwisko
E-mail
Telefon stacjonarny
i / lub komórkowy
Preferowane godziny i
forma kontaktu
kliknij, by wysłać list
